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また、Excel形式の書式はExcel 2007または2010（Windows版）で作成されています。これ以外のバージョンでのご使用やプリンターの設定状況によっては正しく動作しない場合があります。そのときはPDF形式の申請書をご使用ください。
- 01 医療費給付金を申請するとき
- 02 保険証・資格・保険料に関する申請をするとき
- 03 任意継続被保険者（退職後）の申出をするとき
- 04 健康診断を受けるとき
- 05 健康支援に関する申請をするとき
- 06 事業所登録内容を変更するとき
- 07 その他（事業所用）
01 医療費給付金を申請するとき
医療費が高額になるとき・なったとき
限度額適用認定申請書
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記入例 |
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
| 調剤合算（医科・歯科）支給申請書 | |
| 高額介護合算療養費等支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 | － |
| 資格喪失者 健康保険給付金請求書（振込口座届出書） | － |
| 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 | － |
紛失した限度額適用認定証の交付を希望するとき
無効となった限度額適用認定証が返納できないとき
医療費助成を受けているとき
立て替え払いをしたとき
| 療養費・療養付加金支給申請書（旧証使用・生血） | － |
療養費・療養付加金支給申請書（自費用）
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記入例 |
| 療養費・療養付加金支給申請書（治療用装具）／装具作製確認書 | 記入例 |
療養費・療養付加金支給申請書（海外用）
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－ |
療養費・療養付加金支給申請書（骨髄液・臍帯血等の搬送費用）
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－ |
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－ |
| 負傷原因届 | 記入例 |
はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき
病気やけがで仕事を休んだとき
出産したとき・出産で仕事を休んだとき
| [直接払いを利用する場合] 出産育児一時金・付加金 内払金支払依頼書・差額分申請書 |
記入例 |
| [受取代理を利用する場合] 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） |
記入例 |
| [受取代理申請の取下げ、受取代理人の予定外の変更] 出産育児一時金等受取代理申請取下書 受取代理人変更届 |
－ |
| [直接払い・受取代理を利用しない場合] 出産育児一時金・付加金申請書 海外出産に係る同意書 |
記入例 |
| [資格喪失後6ヵ月以内に出産する場合] 出産育児一時金「直接支払制度」に係る資格喪失等証明願 |
－ |
| 出産手当金支給申請書 | 記入例 |
死亡したとき
他人の行為によって病気やけがをしたとき
第三者行為による傷病届
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記入例 |
| 第三者行為による傷病届（自動車事故を除く） | － |
| 事故発生状況報告書 | － |
02 保険証資格・保険料に関する申請をするとき
入社したとき
被保険者の区分に変更があったとき
保険証を紛失・汚損・破損したとき
高齢受給者証を紛失・き損したとき
退職または保険証更新時に紛失により保険証を提出できないとき
退職者から保険証を回収できないとき
住民票を異動したとき
氏名に変更があったとき
| 被保険者氏名変更（訂正）届 被保険者氏名変更（訂正）届 |
記入例 |
| [被扶養者のみの氏名変更用] 被扶養者（異動）届 被扶養者（異動）届 |
記入例（氏名変更） |
退職したとき
家族を加入させるとき・はずれるとき
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被扶養者（異動）届 被扶養者（異動）届 |
記入例（追加） 記入例（削除） 記入例（生年月日訂正） |
| 被扶養者現況届 | 記入例 |
| 仕送り誓約書 | － |
| 雇用保険失業等給付金受給に関する誓約書 | － |
| 転籍時の扶養認定に係る確認書 | － |
証明書が必要なとき（国民健康保険等の加入、各種免許・資格取得手続き）
事業所保険料納入証明書が必要なとき（入札参加資格申請時等）
| ①納入年月日および保険料額を証明する場合 保険料納入証明願・保険料納入証明書 |
記入例 |
| ②対象期間に未納がないことを証明する場合 保険料納入証明願・保険料納入証明書 |
記入例 |
随時改定のとき
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被保険者報酬月額変更届 被保険者報酬月額変更届 |
記入例（訂正） 記入例（取消） |
| 年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用） | － |
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被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用） 被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用） |
－ |
定時決定のとき
| 被保険者報酬月額算定基礎届 被保険者報酬月額算定基礎届 |
－ |
| 年間報酬の平均で算定することの申立書 | － |
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被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等 被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等 |
－ |
賞与を支給したとき
賞与を支給しなかったとき ・ 賞与支払予定月を変更するとき
| 賞与不支給報告書 | － |
産前産後休業を取得・変更・終了するとき
| 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 |
記入例（産前） 記入例（産後） |
| 記入例（変更） | |
| 記入例（終了） | |
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業終了時報酬月額変更届 |
記入例 |
育児休業等を取得・延長・終了するとき
| 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 |
記入例（新規） |
| 記入例（延長） | |
| 記入例（終了） | |
| 育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等終了時報酬月額変更届 |
記入例 |
介護保険制度の適用除外となるとき
個人番号（マイナンバー）を提出するとき
03 任意継続被保険者（退職後）の申出をするとき
任意継続被保険者に加入するとき
氏名・住所変更があったとき
任意継続被保険者をやめるとき
給付金が発生するとき
納入証明が必要なとき
04 健康診断を受けるとき
健康診断を受けるとき（契約外医療機関）
| 契約外健診医療機関 受診申込書兼承認書/受診者一覧表 | 記入例 |
| 契約外健診医療機関 受診補助金交付申請書/申請者一覧表 | 記入例 |
| 契約外健診医療機関 受診申込書兼承認書（任意継続者用） | 記入例 |
| 契約外健診医療機関 受診補助金交付申請書（任意継続者用） | 記入例 |
脳ドック（脳検査）を受けたとき
子宮頸がん検査を受けたとき
05 健康支援に関する申請をするとき
育児書のプレゼント
| 育児書等申込書 | － |
06 事業所登録内容を変更するとき
事業主・所在地・名称に変更があったとき
口座を登録・変更するとき
電子証明書を発行・変更・失効するとき
| [事業所の電子証明を発行する場合] 電子申請利用申込書 |
－ |
| [提出代行者の電子証明を発行する場合] 電子申請利用申込書＜提出代行者用＞ |
－ |
| [関連会社委託先の電子証明を発行する場合] 電子申請利用申込書＜関連会社提出代行＞ |
－ |
| [事業所の電子証明を変更する場合] 電子申請利用申込書 電子証明書失効届 |
－ |
| [提出代行者の電子証明を変更する場合] 電子申請利用申込書＜提出代行者用＞ 電子証明書失効届 |
－ |
| [関連会社委託先の電子証明を変更する場合] 電子申請利用申込書＜関連会社提出代行＞ 電子証明書失効届 |
－ |
| [電子証明を失効する場合] 電子証明書失効届 |
－ |