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また、Excel形式の書式はExcel 2007または2010（Windows版）で作成されています。これ以外のバージョンでのご使用やプリンターの設定状況によっては正しく動作しない場合があります。そのときはPDF形式の申請書をご使用ください。
- 01 医療費給付金を申請するとき
- 02 健康保険の資格・保険料に関する申請をするとき
- 03 任意継続被保険者（退職後）の申出をするとき
- 04 健康診断を受けるとき
- 05 健康支援に関する申請をするとき
- 06 事業所登録内容を変更するとき
- 07 その他（事業所用）
01 医療費給付金を申請するとき
医療費が高額になるとき・なったとき
限度額適用認定申請書
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記入例 |
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
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| 特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 |
| 調剤合算（医科・歯科）支給申請書 | |
| 高額介護合算療養費等支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書 | － |
| 資格喪失者 健康保険給付金請求書（振込口座届出書） | － |
| 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 | － |
紛失した限度額適用認定証の交付を希望するとき
無効となった限度額適用認定証が返納できないとき
医療費助成を受けているとき
立て替え払いをしたとき
| 療養費・療養付加金支給申請書（旧証使用・生血） | － |
療養費・療養付加金支給申請書（自費用）
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記入例 |
| 療養費・療養付加金支給申請書（治療用装具）／装具作製確認書 | 記入例 |
療養費・療養付加金支給申請書（海外用）
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－ |
療養費・療養付加金支給申請書（骨髄液・臍帯血等の搬送費用）
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－ |
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－ |
| 負傷原因届 | 記入例 |
はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき
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記入例 |
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記入例 |
病気やけがで仕事を休んだとき
出産したとき・出産で仕事を休んだとき
| [直接払いを利用する場合] 出産育児一時金・付加金 内払金支払依頼書・差額分申請書 |
記入例 |
| [受取代理を利用する場合] 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） |
記入例 |
| [受取代理申請の取下げ、受取代理人の予定外の変更] 出産育児一時金等受取代理申請取下書 受取代理人変更届 |
－ |
| [直接払い・受取代理を利用しない場合] 出産育児一時金・付加金申請書 海外出産に係る同意書 |
記入例 |
| [資格喪失後6ヵ月以内に出産する場合] 出産育児一時金「直接支払制度」に係る資格喪失等証明願 |
－ |
| 出産手当金支給申請書 | 記入例 |
死亡したとき
他人の行為によって病気やけがをしたとき
第三者行為による傷病届
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記入例 |
| 第三者行為による傷病届（自動車事故を除く） | － |
| 事故発生状況報告書 | － |
02 健康保険の資格・保険料に関する申請をするとき
入社したとき
被保険者の区分に変更があったとき
高齢受給者証を紛失・き損したとき
退職または保険証等更新時に紛失により保険証等を提出できないとき
退職者から保険証等を回収できないとき
住民票を異動したとき
氏名に変更があったとき
| 被保険者氏名変更（訂正）届 被保険者氏名変更（訂正）届 |
記入例 |
| [被扶養者のみの氏名変更用] 被扶養者（異動）届 被扶養者（異動）届 |
記入例（氏名変更） |
退職したとき
家族を加入させるとき・はずれるとき
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被扶養者（異動）届 被扶養者（異動）届 |
記入例（追加） 記入例（削除） 記入例（生年月日訂正） |
| 被扶養者現況届 | 記入例 |
| 仕送り誓約書 | － |
| 雇用保険失業等給付金受給に関する誓約書 | － |
| 転籍時の扶養認定に係る確認書 | － |
証明書が必要なとき（国民健康保険等の加入、各種免許・資格取得手続き）
事業所保険料納入証明書が必要なとき（入札参加資格申請時等）
| ①納入年月日および保険料額を証明する場合 保険料納入証明願・保険料納入証明書 |
記入例 |
| ②対象期間に未納がないことを証明する場合 保険料納入証明願・保険料納入証明書 |
記入例 |
随時改定のとき
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被保険者報酬月額変更届 被保険者報酬月額変更届 |
記入例（訂正） 記入例（取消） |
| 年間報酬の平均で算定することの申立書（随時改定用） | － |
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被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用） 被保険者報酬月額変更届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等（随時改定用） |
－ |
定時決定のとき
| 被保険者報酬月額算定基礎届 被保険者報酬月額算定基礎届 |
－ |
| 年間報酬の平均で算定することの申立書 | － |
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被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等 被保険者報酬月額算定基礎届・保険者算定申立に係る例年の状況、標準報酬月額の比較及び被保険者の同意等 |
－ |
賞与を支給したとき
賞与を支給しなかったとき ・ 賞与支払予定月を変更するとき
| 賞与不支給報告書 | － |
産前産後休業を取得・変更・終了するとき
| 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届 |
記入例（産前） 記入例（産後） |
| 記入例（変更） | |
| 記入例（終了） | |
| 産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業終了時報酬月額変更届 |
記入例 |
育児休業等を取得・延長・終了するとき
| 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 育児休業等取得者申出書（新規・延長）/終了届 |
記入例（新規） |
| 記入例（延長） | |
| 記入例（終了） | |
| 育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等終了時報酬月額変更届 |
記入例 |
介護保険制度の適用除外となるとき
個人番号（マイナンバー）を提出するとき
資格確認書・マイナ保険証の交付・再交付を申請するとき
マイナ保険証の利用登録を解除したいとき
03 任意継続被保険者（退職後）の申出をするとき
任意継続被保険者に加入するとき
氏名・住所変更があったとき
任意継続被保険者をやめるとき
給付金が発生するとき
納入証明が必要なとき
04 健康診断を受けるとき
健康診断を受けるとき（契約外医療機関）
| 契約外健診医療機関 受診申込書兼承認書/受診者一覧表 | 記入例 |
| 契約外健診医療機関 受診補助金交付申請書/申請者一覧表 | 記入例 |
| 契約外健診医療機関 受診申込書兼承認書（任意継続者用） | 記入例 |
| 契約外健診医療機関 受診補助金交付申請書（任意継続者用） | 記入例 |
脳ドック（脳検査）を受けたとき
子宮頸がん検査を受けたとき
05 健康支援に関する申請をするとき
育児書のプレゼント
| 育児書等申込書 | － |
06 事業所登録内容を変更するとき
事業主・所在地・名称に変更があったとき
口座を登録・変更するとき
電子証明書を発行・変更・失効するとき
| [事業所の電子証明を発行する場合] 電子申請利用申込書 |
－ |
| [提出代行者の電子証明を発行する場合] 電子申請利用申込書＜提出代行者用＞ |
－ |
| [関連会社委託先の電子証明を発行する場合] 電子申請利用申込書＜関連会社提出代行＞ |
－ |
| [事業所の電子証明を変更する場合] 電子申請利用申込書 電子証明書失効届 |
－ |
| [提出代行者の電子証明を変更する場合] 電子申請利用申込書＜提出代行者用＞ 電子証明書失効届 |
－ |
| [関連会社委託先の電子証明を変更する場合] 電子申請利用申込書＜関連会社提出代行＞ 電子証明書失効届 |
－ |
| [電子証明を失効する場合] 電子証明書失効届 |
－ |