病気で仕事を休んだとき
被保険者が業務外の病気やけがの治療のため、仕事につくことができず、給料等をもらえないときは被保険者と家族の生活を守るために「傷病手当金」が支給されます。
支給の要件
下記の4つの条件すべてに該当しているときに支給されます。
- 業務外の病気・けがのための療養中（自宅療養でもよい）
- 病気やけがの療養のために今まで行っていた仕事につけない
続けて3日以上休んでいる
- ※続けて休んだ場合の4日目から支給されます。
- ※初めの3日間は「待期期間」といい、支給されません。
給料等の支払いがない
- ※給料等の支払いがあっても、その額が傷病手当金より少ないときは差額が支給されます。
傷病手当金を申請されるみなさまへ
- POINT
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- 疾病・負傷の症状、医療機関への受診（投薬）状況、過去の傷病手当金の受給状況等により、必要に応じて被保険者・医師の意見書を基に医師等へ照会させていただき、支給可否については適正に判断を行いますので審査に時間がかかることがあります。
- そのことから申請書を提出されても内容審査を行い適正ではないと当健保組合が判断した場合は支給されません。
支給される額
被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、休業1日につき直近12ヵ月間の標準報酬月額の平均額÷30×2/3相当額が支給されます。勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。
支給される期間
健康保険法の改正により令和4年1月1日から、令和2年7月2日以降に支給が開始された傷病手当金については、支給開始日から通算して1年6ヵ月に達する日まで支給対象期間となります。支給期間中に途中で就労するなど、傷病手当金が支給されない期間がある場合には、支給開始日から起算して1年6ヵ月を超えても、繰り越して支給可能になります。
支給額の一部または全部が調整される場合
- 勤務先から給料等（基本給・交通費・住宅手当等各種手当）が支給されているとき
傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。 - 傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき
傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。ただし、出産手当金の支給額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。 - 障害厚生年金等が受けられるようになったとき
同一の病気、怪我により厚生年金保険の障害厚生年金（国民年金の障害基礎年金も含む）が受けられるようになると、傷病手当金は打ち切られます。ただし、障害厚生年金の支給額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。また、障害手当金の場合は、傷病手当金の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。- POINT
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- 初診日から1年6ヵ月以上経過し、かつ、障害年金の等級に該当している場合は、障害年金を受給できます。
- 初診日から1年6ヵ月以上経過していれば、その後、65歳までのいつの時点で障害年金の等級に該当しても、障害年金を請求できます。
傷病手当金受給者や疾病・負傷により療養中の方が、障害年金制度の仕組みや事後重症請求（障害認定日時点では障害年金の等級に該当しないが、その後、症状悪化で障害年金の等級に該当した場合に行う請求）などの請求方法を知らないため、障害年金の請求が遅れてしまう場合があります。
請求が遅くなると受け取り可能な年金総額が減少する可能性がありますので、請求は早めに行ってください。
- 参考リンク
お問い合わせは、お近くの年金事務所や年金相談センターへ
【年金事務所や年金相談センターの所在地】
https://www.nenkin.go.jp/section/soudan/index.html - 老齢厚生年金等を受けるようになったとき
退職後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢厚生年金を受けるときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢厚生年金の額が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。 - 業務上の事故、或いは通勤途中の事故などが原因のとき
健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。
※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。 - 雇用保険の失業給付が受けられるとき
雇用保険の失業給付の支給には、労働の意思・能力を有することを要求され、労務不能を支給要件とする傷病手当金と相反するため支給されません。
- 参考リンク