高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。
• ※市町村民税が非課税であっても、標準報酬月額が53万円以上に該当する場合は低所得者には該当しません。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額が後で当健保組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

請求手続きについて

• 在職中の方

  被保険者からの申請手続きは不要です。事業所口座へ自動的にお振込みいたします。支払いの時期はおおよそ診療月の３か月後になります。対象者へ「給付金支給額のお知らせ」を発行し、事業所宛てに送付いたしますので、健保事務担当者よりお受け取りください。

• 任意継続被保険者の方

  お届けいただいた口座へお振込みいたします。支払いの時期はおおよそ診療月の３か月後になります。口座のお届けがない場合は、健康保険給付金請求書（振込口座届出書）をご自宅へ送付します。

• 給付を受ける前に資格喪失された方

  お届けいただいた口座へお振込みいたします。支払いの時期はおおよそ診療月の３か月後になります。口座のお届けがない場合は、健康保険給付金請求書（振込口座届出書）をご自宅へ送付します。
  資格喪失届のお手続き状況によっては、事業所宛てにお振込みとなる場合もございます。その場合は、上記在職中の方のお受け取り方法をご参照ください。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

マイナ保険証利用の場合は、限度額情報が同意不要で提供されますので、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます（入院のほか、外来診療についても利用可能）。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

• マイナンバーカードが保険証として利用できます

なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

• オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
• マイナ保険証を利用しない場合
• マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合

• ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

参考リンク

• 医療費が高額になったとき「医療費の窓口負担を減らしたいとき」

限度額適用認定証の有効期限

限度額適用申請書を健保組合が受理した日の属する月の1日から、限度額適用認定証に記載された有効期限まで（原則6ヵ月）。

• ※限度額適用認定証の発効年月日は、厚生労働省の通達により「申請を受けた日の属する月の初日」と定められているため、前月に遡っての発行はできません。

＜限度額適用認定証の更新＞

有効期限後も引き続き限度額適用認定証が必要な場合は、有効期限が切れる月の20日以降に限度額適用申請書に期限が切れる限度額適用認定証を添付して再度申請をしてください（限度額適用認定証は月末に一斉発送）。

限度額適用認定証が無効となるとき

次に該当する場合は、限度額適用認定証が使用できなくなります。限度額適用認定証は健保組合に返納してください。

• 被保険者の資格がなくなったとき（退職したとき）
• 被扶養者でなくなったとき
• 被保険者の適用区分（標準報酬月額）が変更になったとき
• 限度額適用認定証の有効期限に達したとき

• ※無効の限度額適用認定証を紛失し返納できない場合は、「限度額適用認定証滅失届」を提出してください。

参考リンク

• 無効となった限度額適用認定証が返納できないとき

限度額適用認定証を紛失したとき

有効期限内の限度額適用認定証を紛失し再交付を希望する場合は、「限度額適用認定証再交付申請書」を健保組合に提出してください。

参考リンク

• 紛失した限度額適用認定証の交付を希望するとき

高額療養費の計算方法

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健保組合から支給されます。

• ※70歳以上の人がいる世帯の場合は、算出方法が異なる場合があります。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けているとき

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当健保組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

処方せんの交付を受けたとき（調剤合算）

医療機関で処方せんの交付を受け、保険薬局で薬代を支払った場合の自己負担金は、処方せんを交付した医療機関で受けた療養とみなし、自己負担金を合算して給付を行います。

これまで申請手続きに基づいて、給付を行っておりましたが、令和２年８月診療分（令和２年１１月支払い分）から、自動払い方式（「病気やけがをしたとき　■当健保組合の付加給付」参照）にて給付を行いますので、申請手続きは不要となります。