病気やけがをしたとき
病気やけがをしたとき、保険証（※）を提出して受診すると、かかった医療費の3割を支払えば必要な療養が受けられます。なお、小学校入学前の子どもと70歳以上の高齢者は、窓口負担がさらに軽減されます。
- ※オンライン資格確認を導入している医療機関等ではマイナンバーカードを保険証として利用できます。（マイナポータル等での事前登録が必要）
療養の給付（被扶養者の場合は「家族療養費」）
健康保険では、業務外の病気やけがに対して行う保険給付を「療養の給付」（被扶養者の場合は「家族療養費」）といいます。みなさんは、医療機関に医療費の3割（入院時の食費は別途負担あり）を支払い、残りの7割を健保組合が負担します。
当健保組合の付加給付
当健保組合の場合、病院の窓口で支払った1ヵ月の医療費から30,000円（標準報酬月額53万円以上の方は50,000円）を差し引いた額を、後日、当健保組合から支給いたします。これを「一部負担還元金」（被扶養者の場合は「家族療養費付加金」）といいます。支払いは、病院から健保組合に送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）」をもとに自動的に計算し支払う（自動払い）方式を採用しています。これは申請漏れに配慮した独自のサービスで、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。
- ※70歳以上の方がいる世帯の場合、計算方法が異なる場合があります。
- ※被扶養者が受診した場合は、被保険者の標準報酬月額で計算されます。
- ※付加給付金は、当健保組合で下記要件に当てはまると判断した場合、給付対象外となります。
- 国や自治体の医療費助成（子ども医療費助成・重度心身障がい医療費助成・ひとり親家庭等医療費助成など）を受けられる資格がある場合
- 学校で加入している保険（日本スポーツ振興センター、学生教育研究災害障害保険など）の対象となる場合
- スポーツ中のケガで主催者等が保険加入している場合
- 交通事故、第三者行為、自損事故によるケガの場合
- 給付制限に当てはまる場合
- その他、当健保組合で付加給付の対象とならないと判断した場合
具体的な計算例は「医療費が高額となったとき ■高額療養費の計算方法」をご参照ください。
請求手続きについて
- 在職中の方
被保険者からの申請手続きは不要です。事業所口座へ自動的にお振込みいたします。支払いの時期はおおよそ診療月の３か月後になります。対象者へ「給付金支給額のお知らせ」を発行し、事業所宛てに送付いたしますので、健保事務担当者よりお受け取りください。 - 任意継続被保険者の方
お届けいただいた口座へお振込みいたします。支払いの時期はおおよそ診療月の３か月後になります。口座のお届けがない場合は、健康保険給付金請求書（振込口座届出書）をご自宅へ送付します。 - 給付を受ける前に資格喪失された方
お届けいただいた口座へお振込みいたします。支払いの時期はおおよそ診療月の３か月後になります。口座のお届けがない場合は、健康保険給付金請求書（振込口座届出書）をご自宅へ送付します。
資格喪失届のお手続き状況によっては、事業所宛てにお振込みとなる場合もございます。その場合は、上記在職中の方のお受け取り方法をご参照ください。
- よくある質問
自治体の医療費助成制度をご利用の皆様へ
高額療養費ならびに付加給付（一部負担還元金・家族療養費付加金等）は自己負担金に対する給付となります。自治体等で実施している医療費助成制度により医療証の発行を受け、医療機関の窓口で自己負担がない人、もしくは一部減額されている人は給付の対象外となりますので、健保組合まで届出をお願いいたします。
- 参考リンク
入院した場合の食事
入院したときは、医療費の3割自己負担とは別に、食事の費用（食事療養標準負担額という）として1日3食を限度に1食につき460円（難病・小児慢性特定疾病患者は1食260円）を自己負担することになっています。
実際に入院時の食事に要する費用は、標準的な食事代で1日3食を限度に1食につき640円となっていますが、食事療養標準負担額を超える分は「入院時食事療養費」として健保組合が負担します。
また、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、1食につき460円の食費と1日につき370円（※1）の居住費（生活療養標準負担額という）を負担します。生活療養標準負担額を超える分は「入院時生活療養費」として健保組合が負担します。
- ※1：指定難病患者の食費負担額は260円、居住費負担額は0円。
- ※2：低所得者の方はさらに負担が軽減されます。こちらをご参照ください。