東京不動産業健康保険組合

東京不動産業健康保険組合

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

申請書一覧

PDFファイルを開くには、Adobe Acrobat Readerが必要となります。 お持ちでない方は、下のバナーをクリックしてダウンロードしてください。

また、Excel形式の書式はExcel 2007または2010(Windows版)で作成されています。これ以外のバージョンでのご使用やプリンターの設定状況によっては正しく動作しない場合があります。そのときはPDF形式の申請書をご使用ください。


01 医療費給付金を申請するとき

医療費が高額になるとき・なったとき

限度額適用認定申請書
  • ※マイナンバーカードや健康保険証が「限度額適用認定証」としても利用できるようになっております。(こちら
記入例
  • 限度額適用・標準負担額減額認定証申請書
    • ※低所得者用になります。申請書は、医療給付課(03-3343-2805)までご依頼ください。
 
特定疾病療養受療証交付申請書 記入例
調剤合算(医科・歯科)支給申請書  
高額介護合算療養費等支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
資格喪失者 健康保険給付金請求書(振込口座届出書)
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書

紛失した限度額適用認定証の交付を希望するとき

無効となった限度額適用認定証が返納できないとき

医療費助成を受けているとき

立て替え払いをしたとき

療養費・療養付加金支給申請書(旧証使用・生血)
療養費・療養付加金支給申請書(自費用)
  •      外来診療明細書 / 入院診療明細書
記入例
療養費・療養付加金支給申請書(治療用装具)/装具作製確認書 記入例
療養費・療養付加金支給申請書(海外用)
  •      診療内容明細書(様式A) / 領収明細書(様式B) /
      歯科診療内容明細書(様式C)/ 社会保険用国際疾病分類表 / 同意書
療養費・療養付加金支給申請書(骨髄液・臍帯血等の搬送費用)
  • 骨髄・臍帯血等の搬送に関する医師意見書
  • 移送費支給申請書
    • ※申請書は、医療給付課(03-3343-2805)までご依頼ください。
負傷原因届 記入例

はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき

病気やけがで仕事を休んだとき

出産したとき・出産で仕事を休んだとき

死亡したとき

他人の行為によって病気やけがをしたとき

第三者行為による傷病届
  •  第三者行為による傷病届(その1、その2)/損害賠償責任保険契約内容/念書/治療の状況/誓約書
記入例
第三者行為による傷病届(自動車事故を除く)
事故発生状況報告書

ページ先頭へ戻る

02 保険証資格・保険料に関する申請をするとき

入社したとき

被保険者の区分に変更があったとき

保険証を紛失・汚損・破損したとき

高齢受給者証を紛失・き損したとき

退職または保険証更新時に紛失により保険証を提出できないとき

退職者から保険証を回収できないとき

住民票を異動したとき

氏名に変更があったとき

退職したとき

家族を加入させるとき・はずれるとき

証明書が必要なとき(国民健康保険等の加入、各種免許・資格取得手続き)

事業所保険料納入証明書が必要なとき(入札参加資格申請時等)

①納入年月日および保険料額を証明する場合
保険料納入証明願・保険料納入証明書

記入例
②対象期間に未納がないことを証明する場合
保険料納入証明願・保険料納入証明書

記入例

随時改定のとき

定時決定のとき

賞与を支給したとき

賞与を支給しなかったとき ・ 賞与支払予定月を変更するとき

産前産後休業を取得・変更・終了するとき

育児休業等を取得・延長・終了するとき

介護保険制度の適用除外となるとき

個人番号(マイナンバー)を提出するとき

ページ先頭へ戻る

03 任意継続被保険者(退職後)の申出をするとき

任意継続被保険者に加入するとき

氏名・住所変更があったとき

任意継続被保険者をやめるとき

給付金が発生するとき

納入証明が必要なとき

ページ先頭へ戻る

04 健康診断を受けるとき

健康診断を受けるとき(契約外医療機関)

脳ドック(脳検査)を受けたとき

子宮頸がん検査を受けたとき

ページ先頭へ戻る

05 健康支援に関する申請をするとき

育児書のプレゼント

ページ先頭へ戻る

06 事業所登録内容を変更するとき

事業主・所在地・名称に変更があったとき

事業所関係変更(訂正)届(処理票) 記入例
適用事業所 所在地・名称変更(訂正)届
  • ※こちらの届け出では、広報誌(ウェルセット)配付先は変更されません。変更される場合は、「TFK Board」にログインして変更の手続きを行ってください。
  • ☆配付先や部数の変更手順は、こちら。
  • ☆配付先や部数の変更手続きは、こちら。
記入例(所在地)
記入例(名称)
適用事業所 全喪届  

口座を登録・変更するとき

電子証明書を発行・変更・失効するとき

[事業所の電子証明を発行する場合]
電子申請利用申込書
[提出代行者の電子証明を発行する場合]
電子申請利用申込書<提出代行者用>
[関連会社委託先の電子証明を発行する場合]
電子申請利用申込書<関連会社提出代行>
[事業所の電子証明を変更する場合]
電子申請利用申込書
電子証明書失効届
[提出代行者の電子証明を変更する場合]
電子申請利用申込書<提出代行者用>
電子証明書失効届
[関連会社委託先の電子証明を変更する場合]
電子申請利用申込書<関連会社提出代行>
電子証明書失効届
[電子証明を失効する場合]
電子証明書失効届

ページ先頭へ戻る

07 その他(事業所用)

各種届出書を提出するとき

ページ先頭へ戻る