• 療養費・療養付加金支給申請書（旧証使用・生血）

• 療養費・療養付加金支給申請書（自費用）
  •      外来診療明細書 / 入院診療明細書
• 記入例

• 療養費・療養付加金支給申請書（治療用装具）／装具作製確認書
• 記入例

•        装具写真貼付台紙

• 療養費・療養付加金支給申請書（骨髄液・臍帯血等の搬送費用）
  •      骨髄・臍帯血等の搬送に関する医師意見書

【添付書類】

• 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。

• ※支給決定上、健保組合が必要と認めたときは、このほかの書類を提出していただく場合があります。

• ※健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。

• 領収証の原本
• 診療報酬明細書の原本
  • ※診療明細書は傷病名の記載がないため不可

• 生血代金領収証の原本
• 保険医の輸血証明書の原本

• 装具代の領収証と明細書（内訳書）の各原本（治療用装具を購入したことがわかるもので、保険医の証明日以降に支払ったもの）
• 保険医の装着証明書等の原本
• 装具作製確認書
• 靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）

• 領収証の原本
• 診療報酬明細書（医療費の請求があった健保組合等よりもらってください／封筒は開封厳禁）

• 領収証の原本（治療用眼鏡等を作成または購入したことがわかるもので、保険医の指示日以降に支払ったもの）
• 保険医の作成指示書の原本または眼鏡処方箋の原本（病名の記載があるもの）
• 患者の検査結果（2.の指示書等に記載されている場合は不要）

• 領収書の原本（治療用コンタクトレンズを作成または購入したことがわかるもので、保険医の指示日以降に支払ったもの）
• 保険医の作成指示書等の原本（疾病名が記載された処方箋の原本等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

• 領収証の原本（領収証には、搬送にかかった運賃等の内訳が記載されているもの）
• 保険医の意見書の原本

• 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
• 領収書

• 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
• 領収書

• 療養費・療養付加金支給申請書(海外用）
  •      診療内容明細書（様式A） / 領収明細書(様式B) /
      歯科診療内容明細書（様式C）/ 社会保険用国際疾病分類表 / 同意書

【添付書類】

• 診療内容明細書の原本
• 領収明細書の原本
• 領収証の原本
• 上記1～3の書類の日本語訳（翻訳者の氏名・住所を書き添えてください。）
• 海外渡航者の場合→渡航期間がわかるパスポートの写し（所持者、出入国記録のわかるもの）　
  海外勤務または海外在住の場合→在住等がわかるもの（必要に応じて、事業主並びに事務担当者様へ内容の確認を行います。）
• 海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書

• ※健康保険の給付を受ける権利は、2年で時効となります。

• 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額となります。
• 治療目的で海外に赴き、療養を受けた場合は、支給の対象となりません。