当健保組合ホームページ上に、下記①から③までの申請用紙（こちら）が掲載されております。ダウロードのうえ、準備をお願いいたします。
①被保険者記入の健康保険傷病手当金支給申請書（第〇回）被保険者記入欄3-1
②事業主記入の事業主証明欄3-2
③担当医師記入の医師意見欄3-3、あわせて、医師意見欄証明時に発行された領収書の写し

以下に該当する場合、追加書類が必要です。
④出勤簿・賃金台帳の写し（1回目および請求期間に係る給与締日までに給与の支払がある場合）
【賃金台帳の写しの提出事例】（請求期間に係る給与締日ごと1ヵ月単位）
（例1）給与締日（月末）、請求期間（3月1日～3月20日の場合）
　　　　→ 出勤簿、賃金台帳とも3月1日～3月31日分の提出
（例2）給与締日（15日）、請求期間（3月1日～3月20日の場合）
　　　　→ 出勤簿、賃金台帳とも２月16日～4月15日分の提出
⑤「負傷原因届」（傷病の原因がけがの場合）
⑥「健康保険加入記録調査書／同意書」（当健保組合加入歴1年未満の場合）
⑦請求期間に係る障害厚生年金証書の写し、または年金振込通知書の写し（障害年金を受給している場合）
⑧請求期間に係る老齢厚生年金証書の写し、または年金振込通知書の写し（退職後の継続給付の場合）