東京不動産業健康保険組合

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医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

POINT
  • マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、限度額適用認定証情報の提供に同意することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
    限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)


  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
  • ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。
  • ※市町村民税が非課税であっても、標準報酬月額が53万円以上に該当する場合は低所得者には該当しません。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額(自己負担限度額)を超えた額が後で当健保組合から支給されます。これを「高額療養費」(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

請求手続きについて

  • 在職中の方

    被保険者からの申請手続きは不要です。事業所口座へ自動的にお振込みいたします。支払いの時期はおおよそ診療月の3か月後になります。対象者へ「給付金支給額のお知らせ」を発行し、事業所宛てに送付いたしますので、健保事務担当者よりお受け取りください。

  • 任意継続被保険者の方

    お届けいただいた口座へお振込みいたします。支払いの時期はおおよそ診療月の3か月後になります。口座のお届けがない場合は、健康保険給付金請求書(振込口座届出書)をご自宅へ送付します。

  • 給付を受ける前に資格喪失された方

    お届けいただいた口座へお振込みいたします。支払いの時期はおおよそ診療月の3か月後になります。口座のお届けがない場合は、健康保険給付金請求書(振込口座届出書)をご自宅へ送付します。
    資格喪失届のお手続き状況によっては、事業所宛てにお振込みとなる場合もございます。その場合は、上記在職中の方のお受け取り方法をご参照ください。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関に提出すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額(月単位)にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます(入院のほか、外来診療についても利用可能)。

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当健保組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。

  • ※マイナンバーカードや健康保険証が「限度額適用認定証」としても利用できるようになっております。(こちら
参考リンク

限度額適用認定証の有効期限

限度額適用申請書を健保組合が受理した日の属する月の1日から、限度額適用認定証に記載された有効期限まで(原則6ヵ月)。

  • ※限度額適用認定証の発効年月日は、厚生労働省の通達により「申請を受けた日の属する月の初日」と定められているため、前月に遡っての発行はできません。

<限度額適用認定証の更新>

有効期限後も引き続き限度額適用認定証が必要な場合は、有効期限が切れる月の20日以降に限度額適用申請書に期限が切れる限度額適用認定証を添付して再度申請をしてください(限度額適用認定証は月末に一斉発送)。

限度額適用認定証が無効となるとき

次に該当する場合は、限度額適用認定証が使用できなくなります。限度額適用認定証は健保組合に返納してください。

  • 被保険者の資格がなくなったとき(退職したとき)
  • 被扶養者でなくなったとき
  • 被保険者の適用区分(標準報酬月額)が変更になったとき
  • 限度額適用認定証の有効期限に達したとき
  • ※無効の限度額適用認定証を紛失し返納できない場合は、「限度額適用認定証滅失届」を提出してください。
参考リンク

限度額適用認定証を紛失したとき

有効期限内の限度額適用認定証を紛失し再交付を希望する場合は、「限度額適用認定証再交付申請書」を健保組合に提出してください。

参考リンク

限度額適用認定証が不要となるケース

オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても、保険証またはマイナンバーカードのみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

  • ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
  • ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

高額療養費の計算方法

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健保組合から支給されます。

  • ※70歳以上の人がいる世帯の場合は、算出方法が異なる場合があります。

当健保組合は、独自の給付(付加給付)で、さらに自己負担を軽減します(合算高額療養費付加金)

当健保組合の場合、合算高額療養費が支給される場合に、対象となった自己負担の合計額から合算されるレセプトの枚数×30,000円(標準報酬月額53万円以上の方は50,000円)を差し引いた額を、後日、当健保組合から支給いたします。これを「合算高額療養費付加金」といいます。支払いは、病院から健保組合に送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

  • ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
  • ※算出額が500円未満の場合は不支給。100円未満の端数は切り捨て。
  • ※具体的な計算例は「高額療養費の計算方法」をご参照ください。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
  標準報酬月額
83万円以上 140,100円
53万~79万円 93,000円
28万~50万円 44,400円
26万円以下 44,400円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けているとき

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当健保組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。

処方せんの交付を受けたとき(調剤合算)

医療機関で処方せんの交付を受け、保険薬局で薬代を支払った場合の自己負担金は、処方せんを交付した医療機関で受けた療養とみなし、自己負担金を合算して給付を行います。

これまで申請手続きに基づいて、給付を行っておりましたが、令和2年8月診療分(令和2年11月支払い分)から、自動払い方式(「病気やけがをしたとき ■当健保組合の付加給付」参照)にて給付を行いますので、申請手続きは不要となります。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件21,000円以上の場合が対象となります。
  • ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

【2018年8月から】
区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
【2018年7月まで】
所得区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円 67万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
  • ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

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